La respuesta de los seguros de salud ante la crisis del COVID-19
El seguro de salud, comparte con el resto de los contratos la nota de la obligatoriedad.
Esta característica implica que los contratantes están obligados a cumplir aquello que han pactado, que se convierte en ley para ellos, sencillamente porque es un reflejo de lo que han querido, a la hora de regular sus relaciones.
Así, ante una situación concreta, para conocer cuales son sus respectivos derechos y obligaciones, tendremos que acudir al contenido del contrato y verificar qué fue lo que las partes quisieron acordar en cuanto a sus prestaciones.
En el caso del contrato de seguro, ese contenido obligatorio aparecerá perfectamente delimitado en la póliza, compuesta tanto por su condicionado general como por el particular.
Todas las pólizas determinan el contenido de la prestación del asegurador de una doble forma, positiva y negativa; ya que por un lado define cuáles son las situaciones a las que SI que da cobertura y por otro lado establece las exclusiones, esto es, las situaciones a las que NO da cobertura.
En el caso de los seguros de salud, la aseguradora, según establece el Artículo 105 de la Ley del contrato de seguro, se obligará en caso de siniestro, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica; aunque también es posible que sea el asegurador quien asuma directamente la prestación de los servicios médicos y quirúrgicos, por medio de sus propias clínicas y cuadros médicos.
Así quedan determinadas con claridad cuáles son las situaciones a las que SI que da cobertura.
Pero además todas las pólizas de salud, determinan una serie de exclusiones, a las que NO se da cobertura, y que pueden venir determinadas por distintas circunstancias.
Por ejemplo, hay pólizas que no cubren los tratamientos de psicoterapia, las toxicomanías, los tratamientos de fecundación asistida, los estéticos o de cambio de sexo.
Hay entidades aseguradoras que tienen productos de salud específicos, como por ejemplo las pólizas dentales, y por lo tanto deciden dejar estas prestaciones fuera de sus pólizas de salud ordinarias.
En general resultan exclusiones frecuentes la de la cobertura de las lesiones o patologías anteriores a la fecha de alta del asegurado, los hechos de guerra, los daños ocasionados por radiación nuclear, los terremotos o inundaciones.
Y sin lugar a dudas, podemos afirmar que la exclusión de cobertura más frecuente en las pólizas de salud es la que se refiere precisamente al tema que estos días tanto nos ocupa; las pandemias y/o epidemias.
Tal y como indica la OMS, se habla de pandemia cuando nos referimos a la propagación mundial de una nueva enfermedad, mientras que la epidemia, sin embargo, se propaga durante un tiempo y por un país, aunque también afecta a un gran número de personas simultáneamente. Resulta así más grave la declaración de pandemia que la de epidemia.
¿Qué razones motivan esta exclusión de aplicación general?
La razón principal de esta exclusión se debe a que la aseguradora fija una prima en función del calculo de un riesgo y ese riesgo, en situaciones como el Coronavirus se vuelve totalmente imprevisible en su evolución, y excepcional en sus consecuencias, con implicaciones muy graves incluso de trascendencia económicas que pueden ser muy superiores a las de otras enfermedades.
Así las cosas, al no poder hacerse esa previsión del riesgo no se pueda fijar un precio en función del riesgo, tal y como hacen las aseguradoras por medio de sus actuarios.
Lo cierto es que si acudimos a nuestras pólizas de salud, nos encontraremos con la famosa exclusión de cobertura en el caso de epidemia, lo que supone que la compañía podría negarnos la asistencia médica contratada, sencillamente porque el seguro no cubre esta enfermedad.
Por ejemplo, en mi propia póliza de salud (que es la de la mayoría de los abogados colegiados en Madrid), la de MUSA Salud abogacía, aparece expresamente excluida.
“Apartado 18- Exclusiones:
37. Los daños físicos causados por guerras, motines, actos de terrorismo, maniobras militares, y epidemias declaradas.”
En la póliza de Sanitas profesional se fija como exclusión:
b) Cuando el siniestro sea producido por conflictos armados, aunque no haya precedido la declaración oficial de guerra, revueltas, motines, insurrecciones o usurpaciones de poder, huelgas, epidemias oficialmente declaradas y acontecimientos calificados por el Gobierno como “catástrofe o calamidad nacional”.
Y en la de Adeslas sanitaria se establece:
Exclusiones comunes de la cobertura de Asistencia Sanitaria
Además de las exclusiones específicas establecidas anteriormente para alguna de las especialidades, prestaciones y servicios cubiertos, serán de aplicación a toda la cobertura de Asistencia Sanitaria, las siguientes exclusiones:
Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o in- directa con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos).
En todas las pólizas consultadas para la redacción de este artículo, la exclusión aparece además resaltada en negrita dentro del condicionado general, como procede en el caso de las cláusulas que pueden ser consideradas como limitativas de derechos.
Momentos de duda
Realmente, en la situación actual, ha preocupado, y mucho, que los seguros privados de asistencia sanitaria procedieran a aplicar la exclusión contractual de cobertura de pandemias, en virtud del contenido contractual fijado con sus asegurados, y por ello UNESPA (Asociación profesional del seguro) de forma muy clara declaró su firme e inequívoca colaboración con las medidas establecidas por las autoridades sanitarias para controlar la propagación del coronavirus en España, y garantizó que se iban a asumir los costes derivados de la atención a posibles pacientes infectados, tal y como en la práctica se está haciendo.
Entendemos que ésta postura en la actuación de las aseguradoras del ramo de salud es sin duda digna de alabar y creemos que procede agradecer su esfuerzo a quienes están contribuyendo de manera muy positiva a evitar la expansión de la epidemia y al cuidado de las personas afectadas por la enfermedad, mas allá de la aplicación formal del clausulado de sus pólizas.
